附表二 關 注 化 學 物 質 運 作 紀 錄 表

記錄期間 民國 年 月至 民國 年 月 填表日期：□□年□□月□□日

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關注化學物質中文名稱：（一種關注化學物質，一個運作場所申報一份）	列管編號--序號：□□□--□□	填 表 人 簽名或蓋章

物質狀態	□固態□液態 □氣態

運作人：	地址： 電話：（ ）

運作 場所	名稱：	管制編號：□□□□□□□□

地址： 電話：（ ）

核可文件字號

上月結餘量：	單位：□公噸 □公斤 □公克

日期	運作行為及重量	結餘量 (自行管理)	關注化學物質來源或去向之公司及廠場名稱，及其物質之核可文件字號/國外廠商地址	備註

運作量無變動	製造	輸入	輸出	販賣	使用	貯存 (寄倉)	廢棄	其他	重量	公司及廠場名稱(須先建上下游)	核可文件字號/國外廠商地址	運送表單編號(依運送規定者須填)	備註 （說明特殊情形）

買入	賣出	轉入	轉出

增加 (含撥入)	減少(含撥出)

特殊情形	殘氣退回

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日期	運作量無變動	製造	輸入	輸出	販賣	使用	貯存 (寄倉)	廢棄	其他	重量	公司及廠場名稱(須先建上下游)	核可文件字號/國外廠商地址	運送表單編號(依運送規定者須填)	備註（說明特殊情形）

買入	賣出	轉入	轉出

增加 (含撥入)	減少(含撥出)

特殊情形	殘氣退回

備註：關注化學物質經本署公告應逐筆記錄者，應於本表逐筆註記日期。